Il mio ginecologo vuole che smetta tutto il trattamento della malattia di Wilson in gravidanza — è sicuro?
No — smettere tutto il trattamento della malattia di Wilson durante la gravidanza è pericoloso e contraddice le linee guida stabilite; il tuo epatologista ha ragione che il trattamento deve continuare, anche se il farmaco specifico potrebbe aver bisogno di essere regolato o cambiato.
Il tuo epatologista ha ragione. Le linee guida di entrambe le principali società di malattie del fegato — americana (AASLD) ed europea (EASL) — sono inequivocabili: il trattamento della malattia di Wilson deve continuare durante tutta la gravidanza.12 Smettere tutto il trattamento non è un’opzione sicura ed è associato a risultati materni gravi, potenzialmente fatali, inclusa l’insufficienza epatica acuta.
Il tuo ginecologo quasi certamente ha le migliori intenzioni, e questo tipo di conflitto tra specialità è comune nelle gravidanze con la malattia di Wilson. I ginecologi e gli specialisti in medicina materno-fetale sono appropriatamente cauti riguardo ai farmaci in gravidanza, ma la malattia di Wilson è una delle situazioni in cui interrompere il trattamento comporta un rischio molto più elevato rispetto al continuarlo — e le prove lo supportano chiaramente.3 Quello di cui hai bisogno non è una scelta tra i due medici, ma una conversazione che li allinei. Hai bisogno di un piano di gestione congiunto.
Perché smettere è pericoloso
Quando la malattia di Wilson viene trattata, il rame viene rimosso attivamente dal corpo (chelanti — penicilllamina e trientina) o il suo assorbimento viene bloccato (zinco). Togli quel trattamento, e il rame inizia a riaccumularsi immediatamente. La gravidanza stessa aggiunge un’altra variabile: i cambiamenti fisiologici della gravidanza alterano il metabolismo del rame, e alcune prove suggeriscono che la gestione del rame materno cambia in modi che possono accelerare il rilascio del rame dal tessuto.4
Sono stati documentati casi di decomposizione epatica acuta e insufficienza epatica acuta in donne incinte con malattia di Wilson che hanno interrotto il trattamento — a volte rapidamente, entro settimane dall’interruzione.3 L’insufficienza epatica in questo contesto è particolarmente pericolosa perché si verifica sullo sfondo della gravidanza, complicando sia la gestione materna che fetale. La lezione da questi casi è coerente: smettere tutto il trattamento in gravidanza non è una scelta conservativa — è una scelta ad alto rischio.
Ecco perché la Guidance della Pratica AASLD 2022 afferma esplicitamente che il trattamento deve continuare durante tutta la gravidanza, con l’attenzione che si concentra su quale trattamento è più appropriato piuttosto che su se trattare affatto.1
La domanda effettiva: quale farmaco durante la gravidanza?
La vera decisione clinica non è se continuare il trattamento, ma come — e questo è dove diversi farmaci portano diversi profili in gravidanza:
Zinco
I sali di zinco sono generalmente considerati l’opzione preferita durante la gravidanza per le donne che sono già ben controllate e clinicamente stabili.12 Lo zinco blocca l’assorbimento del rame piuttosto che mobilizzare il rame immagazzinato, il che lo rende farmacologicamente più delicato. Attraversa la placenta in modo minimo e ha una lunga storia di utilizzo in gravidanza senza significativi danni al feto. Per una donna che entra in gravidanza in uno stato stabile e ben controllato, molti specialisti consigliano di passare o continuare lo zinco per tutta la durata della gravidanza.5
Trientina (trietilene tetrammina)
La trientina è considerata compatibile con la gravidanza per le donne che non possono passare in sicurezza allo zinco — per esempio, quelle con significativo accumulo di rame epatico che hanno bisogno di chelazione attiva piuttosto che semplicemente bloccare l’assorbimento. Un’analisi retrospettiva di Pfeiffenberger e colleghi ha scoperto che le donne che hanno mantenuto il trattamento (inclusa la trientina) durante tutta la gravidanza avevano risultati significativamente migliori di quelle che hanno interrotto.3 La dose di trientina può essere regolata (alcuni specialisti riducono leggermente la dose per evitare l’eccessiva chelazione del feto), ma non viene interrotta.
Penicilllamina
La penicilllamina ha la storia più lunga in gravidanza ed è stata utilizzata con successo per decenni.3 Tuttavia, comporta un rischio di complicanze del tessuto connettivo nel feto a dosi più elevate, e alcune linee guida consigliano una riduzione della dose nel terzo trimestre se viene utilizzata la penicilllamina. Non viene fermata completamente. I dati del gruppo di Brewer sullo zinco in gravidanza e la coorte di Pfeiffenberger dimostrano entrambi che i risultati sono generalmente buoni quando il trattamento viene mantenuto, indipendentemente da quale agente viene utilizzato.56
| Farmaco | Utilizzo in gravidanza | Considerazioni chiave |
|---|---|---|
| Zinco | Prima scelta per i pazienti stabili e controllati | Minima esposizione fetale; blocca l’assorbimento piuttosto che mobilizzare il rame |
| Trientina | Accettabile per coloro che hanno bisogno di chelazione | La dose può essere regolata; non viene interrotta |
| Penicilllamina | Accettabile con monitoraggio | La riduzione della dose nel terzo trimestre è a volte consigliata |
Come risolvere il conflitto tra i tuoi medici
Questa non è una situazione in cui dovresti essere lasciato nel mezzo a scegliere quale specialista seguire. Alcuni passaggi pratici:
Chiedi al tuo epatologista di contattare direttamente il tuo ginecologo. Una breve lettera o una telefonata che spieghi i rischi specifici di interrompere il trattamento nella gravidanza con la malattia di Wilson — con riferimenti alla guida AASLD 2022 e ai dati Pfeiffenberger 2018 — è spesso sufficiente. La maggior parte dei ginecologi, una volta compresi i dati sulla mortalità materna associati all’interruzione, non la sostengono più.
Richiedi un rinvio a uno specialista di medicina materno-fetale (MFM). Gli specialisti MFM gestiscono gravidanze ad alto rischio e hanno più familiarità di ostetrici generali con malattie metaboliche rare. Una singola consultazione con uno specialista MFM che ha rivisto la tua storia di malattia di Wilson può risolvere completamente l’impasse.
Cercare un centro per la malattia di Wilson con esperienza in gravidanza. Diversi centri in Nord America e Europa hanno gestito un gran numero di gravidanze con malattia di Wilson. Una consultazione (anche via telemedicina) con tale centro può fornire una raccomandazione unificata su cui il tuo ginecologo e l’epatologista possono lavorare.
Porta le prove pubblicate agli appuntamenti. L’articolo Pfeiffenberger 2018 in Hepatology affronta specificamente questa domanda con dati sui risultati.3 Il rapporto Reuner 2019 da un centro perinatale descrive una coorte di gravidanze con malattia di Wilson gestite con trattamento continuo.4 Il tuo epatologista può fornire questi riferimenti.
Monitoraggio durante la gravidanza
Anche con il trattamento che continua, la gestione della gravidanza nella malattia di Wilson richiede un monitoraggio più ravvicinato rispetto a quello al di fuori della gravidanza — tipicamente ogni 1–3 mesi:1
- Enzimi epatici, bilirubina, PT/INR
- Rame urinario nelle 24 ore (gli obiettivi si regolano per trimestre e per farmaco)
- Ceruloplasmina e rame sierica
- Scansioni della crescita fetale come clinicamente indicato
L’allattamento al seno dopo il parto richiede una discussione separata: il rame e alcuni farmaci passano nel latte materno, e le linee guida su questo stanno evolvendo. Lo studio Kodama 2021 ha trovato livelli misurabili di rame e farmaci nel latte materno delle madri trattate; il tuo epatologista può consigliare sulla raccomandazione attuale per il tuo farmaco specifico.7
Vedi anche: pregnancy per una panoramica più ampia della malattia di Wilson in gravidanza.
Questo articolo è solo per l’educazione dei pazienti. Le decisioni di trattamento descritte qui sono giudizi clinici individuali che dipendono dal tuo stato di malattia specifico, dal farmaco e dalla gravidanza. Per favore, non smettere o alterare nessun farmaco senza una guida diretta dal tuo epatologista curante.
Bibliografia
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Schilsky, Michael L., Eve A. Roberts, Jeff M. Bronstein, Anil Dhawan, James P. Hamilton, Aftab Rivzi, Valentina Medici, et al. “A Multidisciplinary Approach to the Diagnosis and Management of Wilson Disease: 2022 Practice Guidance on Wilson Disease from the American Association for the Study of Liver Diseases.” Hepatology 82, no. 3 (2022): E41–E90. https://doi.org/10.1002/hep.32801 ↩↩↩↩
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European Association for the Study of the Liver. “EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson’s Disease.” Journal of Hepatology 56, no. 3 (2012): 671–685. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2011.11.007 ↩↩
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Pfeiffenberger, Jan, Sandra Beinhardt, Daniel N. Gotthardt, Nicola Haag, Clarissa Freissmuth, et al. “Pregnancy in Wilson’s Disease: Management and Outcome.” Hepatology 67, no. 4 (2018): 1261–1269. https://doi.org/10.1002/hep.29490 ↩↩↩↩↩
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Reuner, Ulrike, and Juergen Dinger. “Pregnancy and Wilson Disease: Management and Outcome of Mother and Newborns — Experiences of a Perinatal Centre.” Annals of Translational Medicine 7, suppl. 2 (2019): S56. https://doi.org/10.21037/atm.2019.04.40 ↩↩
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Weinstein, David, and Dhiren A. Shah. “Wilson Disease and Pregnancy.” Clinical Liver Disease 23, no. 1 (2024). https://doi.org/10.1097/cld.0000000000000110 ↩↩
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Brewer, George J., Jayant Yuzbasiyan-Gurkan, Robert D. Dick, Kwokding Wang, and Yih Lee. “Treatment of Wilson’s Disease with Zinc. XVII: Treatment During Pregnancy.” Hepatology 31, no. 2 (2000): 364–370. https://doi.org/10.1002/hep.510310216 ↩
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Czlonkowska, Anna, Tomasz Litwin, Piotr Dusek, Per Jenner, Luigi Bertini, Karl Bjorn-Johansson, Roser Lorenzana, and Alistair J. Wilson. “Wilson Disease.” Nature Reviews Disease Primers 4, no. 1 (2018): article 21. https://doi.org/10.1038/s41572-018-0024-5 ↩
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Alkhouri, Naim, and Tarek Hassanein. “Wilson Disease: A Summary of the Updated AASLD Practice Guidance.” Hepatology Communications 7, no. 6 (2023): e0150. https://doi.org/10.1097/HC9.0000000000000150 ↩
Queste informazioni sono per i pazienti e non costituiscono un consiglio medico. Consulta sempre il tuo team clinico per le decisioni che riguardano la tua cura.