Mia figlia ha due mutazioni ATP7B ma nessun sintomo — ha bisogno di trattamento adesso?

Scoprire che la tua bambina piccola ha due copie di una mutazione ATP7B — il che significa che ha la malattia di Wilson anche se sembra completamente bene — è un tipo di notizia spaventosa. Stai affrontando una diagnosi per una bambina che sembra sana, e ti viene chiesto di considerare di metterla su un farmaco che probabilmente avrà bisogno per il resto della sua vita. Questo è molto da elaborare.

La parte rassicurante: questa è esattamente la situazione in cui il trattamento precoce funziona meglio. Una bambina trovata in questo modo — prima che il fegato o il cervello sia stato danneggiato — ha un’ottima prognosi a lungo termine con un’assistenza appropriata.¹ La parte più difficile: aspettare di vedere sviluppare i sintomi non è sicuro, perché il rame si accumula silenziosamente per anni prima che il danno diventi visibile.

Perché il trattamento presintomatico è importante

La malattia di Wilson non causa danno nel momento in cui il rame inizia ad accumularsi. Invece, il rame si accumula gradualmente nel fegato nel corso degli anni — a volte decenni — prima che appaiano i sintomi.² Nel momento in cui una bambina ha un enzima epatico elevato, un significativo carico di rame epatico si è già verificato. Nel momento in cui si sviluppano sintomi neurologici, la finestra per un facile rovesciamento è spesso già passata.

La ragione per cui tua figlia è stata testata in primo luogo era quasi certamente perché un familiare — un fratello, un genitore o un cugino — è stato diagnosticato con la malattia di Wilson, attivando lo screening genetico dei parenti. Quel processo di screening esiste specificamente per catturare questa situazione: una bambina che ha la malattia ma non è stata ancora danneggiata da essa.³

Initiare il trattamento adesso non è una medicina aggressiva. È l’approccio più difendibile dato quello che sappiamo.

Come appare il trattamento per una bambina di due anni presintomatica

Il trattamento preferito per i bambini presintomatici e per i giovani pazienti con carico minimo di malattia è lo zinco.¹⁴ Lo zinco funziona inducendo la metallotionina nelle cellule intestinali, che lega il rame e lo impedisce dall’essere assorbito. Non rimuove il rame che è già immagazzinato, ma a due anni, molto poco dovrebbe essersi immagazzinato ancora. L’obiettivo è semplicemente impedire che più rame si accumuli.

I sali di zinco sono disponibili in diverse forme (acetato di zinco, solfato di zinco, gluconato di zinco). La dose viene regolata per il peso corporeo e cambierà mentre tua figlia cresce — questo è qualcosa che il suo specialista monitorerà. L’effetto collaterale più comune è l’irritazione dello stomaco, particolarmente quando la prima dose viene presa al mattino senza cibo. Molte famiglie trovano che una piccola quantità di proteine (come un cucchiaio di burro di arachidi) assunta insieme alla dose mattutina riduce questo. Vale la pena discutere con il suo medico quale formulazione e tempistica funzionano meglio.

Gli agenti chelanti (penicillamina o trientina) sono generalmente riservati ai bambini che hanno già una significativa malattia epatica o che sono sintomatici. Portano più rischio di effetti collaterali e sono più potenti di quello che un bambino presintomatico tipicamente ha bisogno.⁵

Come appare il monitoraggio

Initiare il trattamento è solo l’inizio. Tua figlia avrà bisogno di un monitoraggio regolare, probabilmente ogni tre-sei mesi inizialmente, con controlli meno frequenti una volta che è stabile. Il monitoraggio tipico include:

• Test di funzionalità epatica (ALT, AST, bilirubina) — per rilevare qualsiasi infiammazione epatica
• Ceruloplasmina sierica — una proteina di trasporto del rame che è bassa nella malattia di Wilson
• Escrezione di rame urinario nelle 24 ore — l’indicatore più utile se il rame è controllato
• Livelli di zinco — per assicurarsi che stia ricevendo abbastanza ma non troppo

Man mano che invecchia, anche esami oculari periodici per gli anelli di Kayser-Fleischer possono essere fatti, anche se gli anelli sono raramente presenti nei bambini piccoli prima che si verifichi un significativo carico di rame.²

Il programma di monitoraggio e cosa costituisce una buona risposta saranno individualizzati a lei. Quello che il tuo team sta osservando è la stabilità: i test epatico che rimangono normali, il rame urinario ben controllato, e nessun nuovo sintomo che si sviluppa.

Che dire della sua dieta?

A due anni, la restrizione ristretta di rame dietetico non è raccomandata come sostituto della medicina, anche se ha senso evitare i cibi con il rame più elevato — molluschi (soprattutto ostriche), fegato e cioccolato in grandi quantità — come un’abitudine di senso comune.⁶ Il farmaco è quello che fa il vero lavoro. Provare a gestire la malattia di Wilson solo attraverso la dieta non è efficace e non è consigliato da nessuna linea guida importante.¹

Vedi diet-and-copper per più dettagli su quali alimenti sono più ricchi di rame e come appare la guida pratica per le famiglie.

Avrà sempre bisogno del trattamento?

Sì. La malattia di Wilson è una condizione a vita. La mutazione non cambia, e senza il trattamento continuo, il rame inizierà ad accumularsi di nuovo. Tuttavia, molti pazienti in terapia con zinco vivono vite completamente normali — sviluppo normale, istruzione normale, attività normale. Il farmaco è una routine quotidiana, non una limitazione su ciò che può fare o chi può diventare.

Man mano che cresce, la conversazione evolverà. Il dosaggio dello zinco cambia con il peso e l’età. L’adolescenza a volte porta sfide di aderenza — questo vale la pena di discutere con il suo team di assistenza prima che diventi un problema. Vedi kids-school per una guida pratica sulla gestione della malattia di Wilson nell’infanzia e negli ambienti scolastici, incluso come pensare alla divulgazione e all’autogestione mentre i bambini invecchiano.

Una cosa da tenere d’occhio: diagnosi errata o ambiguità nei test

Una bambina di due anni che ha due varianti ATP7B patogeniche ha confermato la malattia di Wilson. Tuttavia, la genetica della malattia di Wilson è complessa — ci sono centinaia di varianti patogeniche note, e il significato di alcune varianti è incerto. Se c’è stata qualsiasi ambiguità in come il risultato genetico è stato riportato (ad esempio, se una variante è «probabilmente patogenica» piuttosto che definitivamente patogenica), vale la pena di chiedere al tuo specialista di chiarire. Una biopsia epatica con quantificazione del rame può confermare la diagnosi indipendentemente dai test genetici se c’è un dubbio genuino.³

Nel modo più comune, però, se tua figlia è risultata positiva per due varianti patogeniche note attraverso un laboratorio rispettabile, la diagnosi è solida.

Questo articolo è solo a scopo di educazione e informazione del paziente. Le decisioni di trattamento per un bambino presintomatico devono essere prese con un epatologo pediatrico o uno specialista in malattia epatica metabolica che possa rivedere i suoi risultati specifici e monitorare la sua assistenza nel tempo.

Bibliografia