Come si diagnostica la malattia di Wilson?

La malattia di Wilson non può essere diagnosticata con un singolo test. La diagnosi si costruisce a partire da uno schema di risultati distribuiti su quattro pilastri, spesso assemblato da uno specialista nel corso di più visite ambulatoriali.¹

1. Ceruloplasmina sierica

La ceruloplasmina è la proteina che trasporta il rame nel sangue. Nella malattia di Wilson è di solito bassa — tipicamente sotto i 20 mg/dL, spesso sotto i 10 — perché la proteina ATP7B difettosa non riesce a caricare il rame sulla ceruloplasmina nel fegato.¹²

Tuttavia, questo test ha limiti reali che vale la pena conoscere:

• Falsi bassi: la ceruloplasmina può scendere in condizioni di perdita proteica (sindrome nefrosica, grave malnutrizione) che non hanno nulla a che fare con il rame.
• Falsi normali: la ceruloplasmina è una proteina di fase acuta, quindi infiammazione, gravidanza e uso di estrogeni possono spingerla nella norma anche in una persona con la malattia di Wilson.³

Una ceruloplasmina bassa è un segnale forte, ma un risultato normale non esclude la malattia.

2. Rame urinario delle 24 ore

Una raccolta delle urine di 24 ore misura quanto rame i reni stanno eliminando. Nella malattia di Wilson non trattata è di solito elevato oltre i 100 µg per 24 ore (il normale è sotto i 40 µg/24h), riflettendo il rame in eccesso che il corpo cerca di espellere.²³

Come la ceruloplasmina, questo valore non è perfettamente specifico — altre malattie epatiche possono anch’esse aumentare il rame urinario — quindi è un pezzo di un quadro più ampio piuttosto che una risposta autonoma.

3. Visita oculistica alla lampada a fessura per gli anelli di Kayser-Fleischer

Un oftalmologo specializzato usa una lampada a fessura per cercare un anello bruniccio-verde al bordo esterno della cornea. Questi anelli, chiamati anelli di Kayser-Fleischer, si formano quando il rame si deposita negli strati della cornea.¹

La sensibilità dipende molto da come la malattia si sta presentando:

• Presenti in quasi tutti i pazienti con malattia di Wilson neurologica
• Presenti in circa la metà dei pazienti con sola compromissione epatica
• Occasionalmente assenti anche in casi confermati¹³

L’esame deve essere eseguito da un oftalmologo esperto — gli anelli possono essere sottili e facili da non vedere senza le attrezzature e la formazione adeguate.

4. Test genetico — ATP7B

Il sequenziamento del gene ATP7B cerca varianti patogene che interrompono la proteina che trasporta il rame. Quando vengono trovate due chiare varianti patogene — una su ciascuna copia del gene — la diagnosi è confermata.¹²

Il test genetico svolge anche un ruolo cruciale al di là del paziente stesso: una volta che una persona è diagnosticata, i parenti di primo grado (soprattutto i fratelli) possono essere testati. Poiché la malattia di Wilson è recessiva, i fratelli hanno una probabilità di uno su quattro di essere affetti, spesso prima che siano comparsi sintomi.

Quando il quadro è incerto

Alcuni pazienti si presentano con un quadro ambiguo — ceruloplasmina quasi nella norma, solo una variante ATP7B identificata, o caratteristiche cliniche atipiche. In questi casi, altri test aggiungono informazioni importanti:

Biopsia epatica con rame epatico quantitativo

Una biopsia epatica che misura la concentrazione effettiva di rame nel tessuto epatico è tra i test più diretti disponibili. Un livello di rame epatico superiore a 250 µg per grammo di peso secco è fortemente indicativo della diagnosi.⁴ Questa soglia fa parte del sistema di punteggio di Lipsia (vedi sotto).

Test di stimolo con penicillamina

Questo test misura quanto rame extra viene escreto nelle urine dopo la somministrazione di una dose di D-penicillamina (D-penicillamine). Storicamente è stato utilizzato nei bambini, ma il suo ruolo negli adulti si è ridotto man mano che il test genetico è migliorato, e la sua interpretazione è controversa nelle linee guida moderne.⁵³ Se ti viene menzionato questo test, chiedi al tuo specialista se è lo strumento giusto per la tua situazione specifica.

Risonanza magnetica del cervello

Nei pazienti con sintomi neurologici, la RMN del cervello mostra spesso caratteristici cambiamenti del segnale nei gangli della base — le strutture cerebrali profonde che controllano il movimento. Un pattern di imaging drammatico ma riconosciuto è il cosiddetto segno del «volto del panda gigante», causato da specifici cambiamenti del segnale nel mesencefalo nelle immagini pesate in T2.⁶⁷ I risultati della RMN supportano la diagnosi e aiutano a guidare le decisioni terapeutiche, ma non sono necessari per stabilirla.

Il punteggio diagnostico di Lipsia

Il sistema di punteggio di Lipsia, pubblicato per la prima volta nel 2003, riunisce tutti questi risultati in un unico numero.⁴ I punti vengono assegnati per bassa ceruloplasmina, rame urinario elevato, anelli di Kayser-Fleischer, sintomi neurologici, rame epatico alla biopsia e risultati della genetica molecolare. Un punteggio di 4 o superiore conferma la diagnosi; un punteggio di 3 suggerisce che sono necessarie ulteriori indagini; un punteggio di 2 o inferiore rende la malattia di Wilson improbabile. Sia le linee guida EASL che quelle AASLD ne raccomandano l’uso.²³

Il passo più importante da fare

Se a te o a un familiare è stato detto che la malattia di Wilson è possibile ma il percorso diagnostico è inconclusivo, un invio a un centro di epatologia con esperienza nella malattia di Wilson è la cosa più preziosa che puoi organizzare. I centri specializzati vedono abbastanza casi da costruire il quadro completo con precisione e da evitare sia la sovra-diagnosi che la sotto-diagnosi.

Questo articolo è inteso per educazione generale e non costituisce un consiglio medico. Parla della tua situazione specifica, dei risultati degli esami e di qualsiasi decisione terapeutica con un professionista sanitario qualificato.

Bibliografia