Mon bébé était-il à risque parce que je prenais de la D-pénicillamine pendant ma grossesse ?

L’anxiété derrière cette question est tout à fait compréhensible. Vous avez pris un médicament puissant pendant deux décennies, puis vous êtes tombée enceinte — bien sûr que vous voulez savoir ce que cela signifiait pour votre enfant. Voici la réponse honnête : la D-pénicillamine comporte un risque tératogène, c’est-à-dire qu’elle peut interférer avec le développement fœtal, et ce risque est réel et documenté. Mais ce n’est pas une certitude, ce n’est pas une condamnation à mort pour une grossesse, et les preuves médicales — construites sur de nombreuses années de gestion de la maladie de Wilson chez des femmes enceintes — donnent un tableau plus nuancé et en fin de compte plus rassurant que ce que donnerait une lecture des pires scénarios de la notice du médicament.¹

Ce que la D-pénicillamine peut faire à un fœtus

La D-pénicillamine agit en fixant le cuivre et en aidant l’organisme à l’excréter, mais elle affecte également la formation du tissu conjonctif. C’est le même mécanisme qui provoque des modifications cutanées chez certains utilisateurs à long terme — et c’est également le mécanisme qui pose un risque fœtal. Plus précisément, la D-pénicillamine peut interférer avec les réticulations du collagène dans les tissus fœtaux, et un petit nombre de cas ont été signalés où des nourrissons nés de mères sous D-pénicillamine présentaient des anomalies du tissu conjonctif — peau lâche et fragile (cutis laxa), hypermobilité articulaire ou fragilité cutanée anormale.²

Le premier cas rapporté, publié en 1971, décrivait un nourrisson né avec un défaut généralisé du tissu conjonctif après que la mère avait pris de la D-pénicillamine tout au long de la grossesse pour la maladie de Wilson.² Des cas isolés ont suivi. Ces cas sont rares, mais ils ont établi que le médicament n’est pas complètement sûr pendant la grossesse — c’est pourquoi la D-pénicillamine est le médicament que les cliniciens cherchent le plus activement à modifier ou à substituer pendant la grossesse, dans la mesure du possible.

Ce que montrent les données des cohortes plus larges

Les cas isolés vous disent ce qui peut arriver ; les ensembles de données plus larges vous disent ce qui se passe typiquement. Deux études fournissent les chiffres les plus utiles.

L’analyse de la base de données Embryotox allemande par Dathe et ses collègues a examiné les résultats des grossesses chez des femmes qui prenaient des agents chélateurs (principalement la D-pénicillamine et la trientine) pendant la grossesse.³ La majorité des grossesses chez des femmes sous traitement contrôlé ont abouti à des nourrissons en bonne santé. Les auteurs ont noté que la maladie de Wilson non traitée pendant la grossesse comporte elle-même de sérieux risques — décompensation hépatique, fausse couche, naissance prématurée — ce qui signifie que l’arrêt complet du médicament n’est pas une alternative sûre.³

La grande étude de cohorte européenne multicentrique de Pfeiffenberger et ses collègues (2018) a examiné 282 grossesses chez 136 femmes atteintes de la maladie de Wilson sur plusieurs décennies.¹ Le tableau d’ensemble était que les femmes qui maintenaient leur traitement tout au long de la grossesse — que ce soit avec la D-pénicillamine, la trientine ou le zinc — avaient de bien meilleurs résultats maternels et fœtaux que celles qui ne le faisaient pas. Les issues défavorables étaient plus fréquentes dans les grossesses non traitées. Les malformations fœtales structurelles attribuables au médicament n’étaient pas fréquentes dans cette cohorte.¹

Une expérience plus réduite d’un centre périnatal allemand, rapportée par Reuner et ses collègues, a apporté des preuves supplémentaires qu’une gestion attentive — avec réduction de dose si possible et surveillance étroite — aboutit généralement à de bons résultats.⁴

Le fait d’être sous D-pénicillamine depuis 20 ans change-t-il les choses ?

La réponse courte est : pas matériellement. Le risque fœtal de la D-pénicillamine est lié à ce que fait le médicament sur les tissus fœtaux pendant la grossesse, et non à la durée pendant laquelle la mère le prenait avant la conception. L’utilisation maternelle à long terme avant la grossesse n’accumule pas de dommages tératogènes chez la mère qui se transmettent ensuite au fœtus. La question pertinente est : quelle dose a été prise, et quand, pendant la grossesse elle-même ?

Cependant, 20 ans de D-pénicillamine comptent dans un aspect important : votre organisme et votre maladie se seront adaptés, et votre équipe clinique aura un long historique de vos analyses cuivriques. Cet historique est en réalité utile — il signifie que votre équipe peut regarder en arrière vos taux de cuivre urinaire sur des années, évaluer si la maladie est bien contrôlée, et vérifier si le médicament fonctionne à la dose efficace minimale. Un cuivre bien contrôlé à une dose stable, éventuellement réduite, comporte un risque plus faible qu’une maladie mal contrôlée.⁵

Ce que les spécialistes recommandent pendant la grossesse

Les recommandations actuelles, notamment les recommandations de pratique 2022 de l’AASLD et les recommandations de l’EASL, préconisent que les femmes atteintes de la maladie de Wilson n’interrompent pas leur traitement pendant la grossesse — car une accumulation de cuivre non contrôlée pendant la grossesse est dangereuse pour la mère et le bébé.⁵⁶ Au lieu de cela, l’approche est :

• Réduction de dose, si possible : certains spécialistes visent à réduire la D-pénicillamine à la dose la plus faible maintenant le contrôle cuivrique pendant la grossesse, notamment au premier trimestre quand l’organogenèse se produit.
• Passage à une alternative : la trientine est généralement considérée comme portant un risque tératogène plus faible que la D-pénicillamine, et le zinc est parfois envisagé pour l’entretien chez les femmes bien contrôlées avant la conception. Le changement doit être effectué avant ou très tôt dans la grossesse, pas pendant.
• Surveillance étroite : analyses régulières du cuivre (cuivre urinaire, céruloplasmine sérique), tests de la fonction hépatique et échographie fœtale.

Si vous êtes restée sous D-pénicillamine tout au long de la grossesse parce qu’il n’était pas possible ou recommandé par votre équipe à l’époque de l’arrêter ou de changer, vous avez appliqué le principe selon lequel la maladie non traitée est plus dangereuse que la maladie traitée. C’est la position reflétée dans toutes les preuves majeures examinées ci-dessus.

Ce qu’il faut discuter avec votre équipe maintenant

Si votre bébé est déjà né et que vous posez cette question en rétrospective, quelques points pratiques :

• Le pédiatre de votre bébé doit être informé de l’exposition à la D-pénicillamine in utero. La plupart des nourrissons exposés sont normaux à la naissance et ont un développement normal. Les effets sur le tissu conjonctif décrits dans les cas isolés étaient apparents à la naissance ; ce n’est pas quelque chose qui émerge des années plus tard.
• Si l’un des signes cutanés ou articulaires décrits a été noté lors de l’examen du nouveau-né, il devrait déjà figurer dans le dossier. Si le pédiatre n’a rien trouvé d’inquiétant, c’est une réassurance significative.
• La maladie de Wilson est autosomique récessive — votre enfant ne peut pas développer la maladie de Wilson à moins d’avoir hérité d’une variante ATP7B de chaque parent. Si vous n’êtes pas sûr du statut de porteur de votre partenaire, la page dépistage-familial explique comment fonctionne le test de porteur et quand il est important.

Pour le sujet plus large de la gestion de la maladie de Wilson pendant la grossesse — notamment les choix de médicaments, la surveillance trimestre par trimestre et ce qu’il faut dire à votre équipe obstétricale — la page dédiée grossesse couvre tout cela en détail.

La conclusion honnête

La D-pénicillamine comporte un risque tératogène réel, et ce risque est connu depuis plus de 50 ans. Mais c’est un risque qui se manifeste dans une minorité de grossesses exposées, et les preuves des grandes études de cohortes montrent que la plupart des femmes qui gèrent soigneusement la maladie de Wilson pendant la grossesse — avec le traitement maintenu à des doses contrôlées — accouchent d’enfants en bonne santé.¹³ La décision de ne pas interrompre le traitement est fondée sur les preuves montrant que la maladie non traitée est plus dangereuse que le médicament. Ce calcul ne garantit pas un résultat parfait, mais il représente les meilleures recommandations disponibles. Si votre enfant est né en bonne santé, c’est un résultat genuinement bon, pas un accident statistique.

Cette page est destinée à l’éducation des patients. Elle ne remplace pas une conversation avec votre hépatologiste, obstétricien et le pédiatre de votre enfant, qui connaissent vos antécédents spécifiques et peuvent vous conseiller directement.

Références